くりはら歯科医院

診察予約(仮)お申し込み書

下記の項目を記入し、「送信する」ボタンをクリックして下さい。
※メールでの予約はなるべく1週間前にしてください。急ぎの場合は電話で予約してください。

お名前

(必須) 例:三原 太郎
(必須) 例:ミハラ タロウ
(必須)

ご連絡先情報

(必須) 例:0848-12-3456
(副) 例:090-123-4567
(必須)

ご希望の診察日時など

 (必須)    
 ※予約については下記の注意をご覧ください。

(診療時間 月火木金:9:00〜13:00 15:00〜19:00)
(土曜日 9:00〜13:00 15:00〜17:00) ※日曜・祝日・水曜は休診)

 はい    いいえ    現在治療中

※予約についてのご注意
・お申し込みメールが届き次第、折り返しご連絡を差し上げます。
その際、ご予約の時間を確定いたしますので、その点ご了承ください。

・ご連絡はできるだけ当日中に差し上げるようにしていますが、
2〜3日経っても連絡が来ない場合は改めてお申し込みください。

・メールでの予約はなるべく1週間前にしてください。
急ぎの場合は電話で予約してください。 

     

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